Votre transport, pas à pas

Votre trajet

Prenez votre temps. Choisissez bien chaque adresse dans la liste proposée.

Lieu de prise en charge

Domicile, maison de retraite ou autre lieu de départ.

OK

Destination

Hôpital, clinique, cabinet médical ou autre destination.

OK

Quel jour a lieu le transport ?

Quelle heure connaissez-vous ?

L'heure du rendez-vous médicalNous calculerons l'heure de départ. L'heure de départ souhaitéeSi vous ne connaissez pas l'heure du rendez-vous.

Heure du rendez-vous médical

Votre besoin de transport

Indiquez si le patient voyagera assis ou allongé.

Le patient voyage...

Assis : taxi conventionné ou VSLLe patient peut rester assis pendant le trajet. Allongé : ambulanceLe patient doit voyager sur un brancard.

Le patient utilise-t-il un fauteuil roulant ?

Non Oui

Faut-il prévoir le retour ?

Non, un seul trajetSeulement l'aller ou seulement le retour. Oui, aller et retourLe retour est inclus dans la demande.

Est-ce un besoin unique ou régulier ?

Une seule foisPour ce rendez-vous uniquement. Plusieurs foisPour une série de soins.

Le patient

Ces réponses aident le transporteur à préparer la prise en charge.

Quel âge a le patient ?

ans

Pour quel type de soin ?

Sélectionnez précisément le soin prévu.

Hospitalisation complète (entrée ou sortie) Hospitalisation partielle (hôpital de jour / semaine) Hospitalisation ambulatoire (chirurgie / HDJ) Séance de chimiothérapie Séance de radiothérapie Séance d'hémodialyse Autre motif

Le patient est-il en affection longue durée (ALD) ?

En cas de doute, choisissez « Pas d'ALD » et parlez-en au médecin.

Oui, exonérante Oui, non exonérante Non, pas d'ALD

Avez-vous une prescription médicale de transport ?

Oui, je l'ai Le médecin doit l'établir Non, je n'en ai pas

Souhaitez-vous le tiers payant ? Oui, si le dossier le permet

Vos coordonnées

Le transporteur utilisera ces coordonnées pour organiser le trajet.

Votre prénom

Votre nom

Votre adresse email

Votre téléphone mobile

Le transporteur vous contactera sur ce numéro pour organiser la prise en charge. Un code de vérification vous sera envoyé par SMS à l'étape suivante — numéro de mobile français uniquement (06 ou 07).

Y a-t-il quelque chose d'important à préciser ? (facultatif)

Confirmez votre numéro

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